ࡱ> OQNq`'bjbjqPqP.B:: |$#%%%g"i"i"i"i"i"i"$$hz&"Q%"%%%"u"aaa%8g"a%g"aa PA# D"0$#J'dJ'J'4%%a%%%%%""E%%%$#%%%% WNIOSEK O REALIZACJ ZADANIA PUBLICZNEGO W RAMACH INICJATYWY LOKALNEJ .............................................................. (nazwa zadania) I. Dane wnioskodawcy: 1) w przypadku mieszkaDcw do 10 osb: a. imiona i nazwiska, adresy zamieszkania oraz numery PESEL: & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & b. nazwiska i imiona dwch osb upowa|nionych do reprezentowania wnioskodawcy, adresy ich zamieszkania, numery telefonw kontaktowych: & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & 2) w przypadku mieszkaDcw w liczbie powy|ej 10 osb wskaza nale|y czBonkw grupy inicjatywnej (dwie osoby), okre[lajc ich nazwiska i imiona, adresy ich zamieszkania, numery telefonw kontaktowych & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & .. 3) dane organizacji, za po[rednictwem ktrej wniosek jest skBadany: & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & II. Termin wykonania zadania: & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & III. Miejsce wykonania zadania: & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & . IV. SzczegBowy zakres rzeczowy zadania proponowanego do realizacji: 1. Charakterystyka zadania  . Z 8 H ^ b f H|~" !!!!!!h"""ᩇynhW5CJ^JaJhW5CJH*\^JaJhWCJ^JaJjhWUhWB*CJ^JaJphU!hW5B*CJ\^JaJphhWCJ^JaJ hW^JhWOJQJ^JhWhWhW^JhW5CJ\^JaJhWCJ^JaJhWOJQJ* , . Z " 8 H ^ ` df  gdW $7$a$gdW$dh7$a$gdW7$gdW $7$a$gdW $7$a$gdWgdWr%' HJvxz|~7kd$$If#$44 Fa dh$7$Ifgd dh$7$G$Ifgd $Ldh7$^`La$gdWgdW $dh7$a$gdW~f7kd$$If##44 Fadh$7$G$Ifgd $dh7$a$gdW7kd\$$If#$44 Fa dh$7$Ifgd 2. Opis potrzeb wskazujcych na konieczno[ wykonania zadania   3. Harmonogram  4. ZakBadane rezultaty realizacji zadania   V. Forma udziaBu mieszkaDcw: 1. Przewidywane koszty wykonania zadania: 1Wnioskowana wysoko[ dofinansowania zB2Zrodki finansowe wBasne zB3Warto[ pracy spoBecznejzB4CaBkowity koszt zB 2. Zwiadczenie pracy spoBecznej 1 Ilo[ osb biorcych udziaB w pracy spoBecznej2Ilo[ godzin pracy spoBecznej  ogBem 3. Zwiadczenia rzeczowe przewidywane do wykorzystania przy realizacji zadania:  VI. ZaBczniki* lista mieszkaDcw & & & & & & & & & & & & & & & & . & & & & & & & & & & & & & & & & . & & & & & & & & & & & & & & & & . (podpisy przedstawicieli mieszkaDcw / czBonkw grupy inicjatywnej / reprezentantw organizacji, za po[rednictwem ktrej wnoszony jest wniosek) & & & & & & & & & & & & & & & & & & . (miejscowo[, data) Adnotacje urzdowe  * zaBczy w przypadku wniosku skBadanego przez grup inicjatywn Poszczeglne dziaBania w zakresie realizowanego zadania Terminy realizacji poszczeglnych dziaBaDWnioskodawca lub inny podmiot odpowiedzialny za dziaBanie w zakresie realizowanego zadania   {$Ldh7$^`La$gdW $dh7$a$gdW$rdh7$^ra$gdW7kd$$If##44 Fa dh$7$Ifgd dh$7$G$Ifgd  "$&(*tiii $dha$gdW7kd$$If$f$44 Fa7kdp$$If$f$44 Fa dh$7$Ifgd dh$7$G$Ifgd *fh    H J P [kd($$IfF; P\    44 la $Ifgd $G$Ifgd gdW $dha$gdW P R V <]kd~$$IfF; P\    44 la $G$Ifgd [kd$$IfF; P\    44 la !! ! !j!wwk dh$Ifgd dh$G$Ifgd $gdWgdW[kd-$$IfF; P\    44 la $Ifgd $G$Ifgd j!l!n!r!!! dh$G$Ifgd [kd$$IfF \    44 la$dh$G$Ifa$gd !!!!h"j"l"n"p"r"oVVVV$ "dh$7$If]a$gd $ "dh$7$G$If]a$gd $ "dh7$]a$gdWgdW]kd$$If=F \    44 la r"t"v"x"z"|"~"""""n]$\ 7$]^\ a$gdW$ & F %dh7$]a$gdW$ 7"dh7$]a$gdW$ "dh7$]a$gdW5kd2$$If!$$44 la$ "dh$7$If]a$gd """<#$$$$$$p%r%8&&''''h hWCJOJQJ^JaJh 'hWhWOJQJhWCJaJhWCJ^JaJhWCJH*^JaJ""""##:#<#\$^$`$b$d$$$$$;kd$$IfT  v44 laT$$7$If]a$gd $$7$G$If]a$gd $$$$$$$$$$r%%(&8&x $$Ifa$ $$G$Ifa$gdWgdW7kd$$If#$44 la$dh$7$Ifa$gd $G$Ifgd gdW$\ 7$]^\ a$gdW 8&&&&&&&&&''''' ' dh$7$If dh$7$G$If]kd$$IfF $ f    44 FaF $$7$G$Ifa$ ' ''''''gdW]kd$$IfRF $ f    44 FaF dh$7$G$If,1h. A!"#$% Z$$If!vh5$#v$:V 5$/  4 FaZ$$If!vh5$#v$:V 5$/ 4 FaZ$$If!vh5##v#:V 5#/  4 FaZ$$If!vh5##v#:V 5#/ 4 FaZ$$If!vh5f$#vf$:V 5f$/  4 FaZ$$If!vh5f$#vf$:V 5f$/ 4 Fa$$If!vh5P5\5#vP#v\#v:V ,5P5\5/ / / / a$$If!vh5P5\5#vP#v\#v:V ,5P5\5/ / / / a$$If!vh5P5\5#vP#v\#v:V ,5P5\5/ / / / a$$If!vh5P5\5#vP#v\#v:V ,5P5\5/ / / / a$$If!vh5\55#v\#v#v:V ,5\55/ / / / a$$If!vh5\55#v\#v#v:V =,5\55/ / / / aM$$If!vh5$#v$:V 5$/ aB$$If!vh5v#vv:V  5vTQ$$If!vh5$#v$:V 5$/ a$$If!vh5 55f#v #v#vf:V 5 55f/ / / / 4 FaF$$If!vh5 55f#v #v#vf:V R5 55f/ / / / 4 FaFL`L WNormalny*$CJ^J_HaJmHsHtHJAJ Domy[lna czcionka akapituPi@P  Standardowy4 l4a ,k, Bez listyl+`l WTekst przypisu koDcowego CJOJPJQJ^JaJmHsHo WAStyl Arial 10 pt Pogrubienie Wyrwnany do [rodka Przed: 12 pt... $a$5CJOJQJ\^JaJo W4Styl Arial 10 pt Wyjustowany Interlinia: 15 wiersza$a$CJOJQJ^JaJq q BFG$x23wx$%;<=>^_z%&'()*+,-./01@BCnopqrstuvwxyz{  *-.0@ADEFGHhikl !"#$%&6IJK]^pq     , - A B C D E X Y Z [ \ ]  ^ _ ` a b c d e f g h i j k l m n o r 0000000000000000000000000000000000 0 0000000 0 000 0 0000000 0 00000000000 0 00 0 00000000 0 00 0 0 0 00 0 0 0 0 0 0 0 00 0 000000 00 0 0 0 0 0 0 00000000000 0 0000 0@0@0@0@0@0@0@0@0@0@0@0@0@0@0@0@0 @0 @0@0@20@20@20@0 @0 @+0@+0I00@20 @20@20 @0 @0 @0@0@0@0@0@0@0@0@0@0@0@0 @0 @0 @0 00"'  *P j!!r""$8& ''  ' 8@,(    B]#" ? B S  ?@q #<T6; r GXK_  *,AC6;  r 1k&6H ]  r 6; r ^`)WW8Num7W ' ^AhRP_z%'(/01Cnotuwx *-.0@DEhik"#IJA B E X Z [  ^ _ k l m n r y0333333@66V66Lq `` ` ```UnknownGz Times New Roman5Symbol3& z Arial7&{ @Calibri"NSGQSG_@_@!24  2QHX)?W2EWNIOSEK O REALIZACJ ZADANIA PUBLICZNEGO W RAMACH INICJATYWY LOKALNEJBarbaraBarbara Oh+'00 @L l x HWNIOSEK O REALIZACJ ZADANIA PUBLICZNEGO W RAMACH INICJATYWY LOKALNEJBarbara Normal.dotBarbara1Microsoft Office Word@Ik@U@_@՜.+,0, hp|    FWNIOSEK O REALIZACJ ZADANIA PUBLICZNEGO W RAMACH INICJATYWY LOKALNEJ Tytu  !#$%&'()+,-./0123456789:;<=?@ABCDEGHIJKLMPRoot Entry F0RData "1Table*Z'WordDocument.BSummaryInformation(>DocumentSummaryInformation8FCompObjz  F(Dokument programu Microsoft Office Word MSWordDocWord.Document.89q